Alfonso Carriero

Il progresso nella chirurgia pelvica nelle ultime decadi. La malattia emorroidaria sintomatica è una delle maggiori condizioni, trattate da molti chirurghi colo-rettali. I chirurghi si sono continuamente adoperati nella ricerca della emorroidectomia senza dolore; una varietà di metodi sono stati in sequenza proposti e poi abbandonati. La procedura di Antonio Longo è radicalmente differente rispetto ad altre tecniche chirurgiche, includendo l'emorroidectomia con stapler, descritta in tempi passati da Donald Peck. Il cambiamento paradigmatico fondamentale è che il tessuto emorroidario viene spostato verso lalto e fissato, non più escisso. In successione, uno speciale anoscopio è associato alla stapler (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, Ohio) per assicurare un giusto posizionamento della sutura per la procedura per il prolasso ed emorroidi.

L'intervento (1 fase)
- Dopo un'accurata lubrificazione del margine anale, il dilatatore anale circolare (CAD 33), munito di otturatore, è introdotto con piccoli movimenti rotatori (in senso orario e antiorario).
- L'introduzione del CAD33 provoca la riduzione del prolasso, dell'anoderma e di parti della mucosa rettale. A volte, l'introduzione di una garza chirurgica nell'ano prima del CAD riduce maggiormente l'eccesso di anoderma. Dopo aver tolto l'otturatore, la mucosa prolassata protrude nel lume del CAD33. Essendo trasparente, il CAD 33 permette di visualizzare la linea pettinata, consentendo al chirurgo di verificarne la corretta posizione. Il CAD 33 è quindi fissato al perineo mediante quattro punti di sutura nei punti cardinali.
Punti chiave
I quattro punti di sutura che fissano il CAD 33 possono essere confezionati prima del suo inserimento. Trazionando i capi l'inserimento può essere ulteriormente facilitato.
- Inserire il CAD33 adeguatamente lubrificato senza forzare lo sfintere. Applicare una contro-trazione per facilitare l'inserimento.
- E' possibile inserire prima l'otturatore, estrarlo successivamente e inserire il CAD33 munito di otturatore. Questa manovra facilita la completa dilatazione dell'ano.
- Quando il CAD33 si trova in posizione, è necessario ridurre il più possibile manualmente le componenti esterne, anche dopo la rimozione dell'otturatore.
- Interrompere la procedura se il passaggio è impedito da una stenosi.

L'intervento (2 fase)
- L'anoscopio per suture a borsa di tabacco (PSA33) è introdotto attraverso il CAD33. Questo strumento sposterà il prolasso mucoso lungo le pareti rettali su una circonferenza di 270°, mentre la mucosa che fuoriesce dall'apertura del PSA33 può essere facilmente contenuta in una sutura che comprende solo la mucosa e la submucosa. Questa sutura deve essere confezionata almeno 2-3 cm sopra l'apice delle emorroidi, e la distanza deve essre aumentata in proporzione dell'estensione del prolasso tettale. Ruotando il PSA sarà possibile completare una sutura a borsa di tabacco intorno all'intera circonferenza anale.
Punti chiave
- Tenere come riferimento l'apice delle emorroidi.
- Apporre il purse-string con un monofilamento 2-0 e un ago curvo di 25-30mm.
- Ad ogni punto, estrarre il PSA33, poi ruotarlo e inserirlo nuovamente. Se si ruota il PSA quando è completamente inserito nel CAD33 la mucosa può attorcigliarsi e provocare una sutura a borsa di tabacco scorretta, asimetrica.
- Non stringere forte il purse-string in questa fase. Assicurarsi dell'idoneità del purse-string: non devono essere presenti fessure.

L'intervento (3 fase)
- Aprire completamente la suturatrice circolare per il trattamento delle emorroidi (HCS33). Introdurre la testina oltre il purse-string. L'HCS33 è ritirato leggermente in modo da permettere di vedere il purse-string. A questo punto legare il purse-string con un singolo nodo.
- Con l'aiuto dell'uncino passafili (ST110) i capi dei fili vengono passati attraverso ed all'interno dei fori dell'HCS33. In molti casi si può tornare alle proprie occupazioni nel giro di una settimana.
- Defecazione quando le feci hanno un transito regolare nel colon ma, una volta arrivate nel retto, si fermano e il soggetto incontra difficoltà ad espellere le feci per una serie di svariati motivi. Si tratta di una difficoltà espulsiva legata ad alterazioni funzionali e strutturali del meccanismo evacuativo. Molte persone, e in maggior parte le donne, sono affette, senza saperlo, dalla cosiddetta "defecazione ostruita", cioè dall'impossibilità di defecare in modo naturale.
Il fastidio è causato, spesso, da un problema inerente al canale ano-rettale (parte finale dell'apparato digerente) e non da errate abitudini di vita.
A volte la mucosa del retto si prolassa creando un ostacolo al passaggio delle feci, altre volte la muscolatura del retto si sfianca creando una sacca (rettocele) che protrude, nelle donne verso la vagina (e quindi la necessità di "digitare" nella vagina per far passare le feci), altre volte poi, residui di feci rimangono in piccole tasche mucose provocando la sensazione di dover ancora defecare, oppure di sentire la necessità di andare in bagno più volte.
Con il passare degli anni la muscolatura del retto si indebolisce e si sfianca dilatando la parte dell'intestino dove passano le feci prima di essere evacuate cioè l'ampolla rettale. Al tempo stesso la mucosa del retto perde il sostegno che la tiene fissa alla parete muscolare e tende a scendere verso il basso, si crea cioè un "prolasso" che ostruisce il canale anale.
Questi due fenomeni alterano la possibilità di un passaggio normale delle feci nel canale anale, determinando tutti gli effetti di cui abbiamo parlato.
La nuova tecnica di correzione della Stipsi da ostruita defecazione ideata dal Dott. Antonio Longo è in grado di ripristinare la continuità muscolare dell'ampolla rettale e di eliminare il prolasso. Questa innovativa metodica, denominata STARR (Stapler Transanal Rectal Resection - Resezione Tran-anale del retto con suturatrice), viene attuata con l'ausilio di una doppia suturatrice automatica circolare (stapler), di un dilatatore anale e di un anoscopio appositamente progettati e realizzati da Ethicon Endo-Surgery.

L'intervento (4 fase)
I capi della sutura devono essere legati all'esterno o clampati. L'involucro dell'HCS33 è introdotto nel canale anale. Durante l'inserimento è opportuno avvitare parzialmente la suturatrice.
Punti chiave
- Durante questa fase, l'HCS33 deve r essere spinto delicatamente, mentre i capi della sutura sono tirati dal chirurgo, in modo che la mucosa prolassata cominci a posizionarsi nell'involucro.

L'intervento (5 fase)
- Mediante una trazione moderata sul purse-string, la mucosa prolassata è contenuta nell'involucro dell'HCS33. Si avvita lo strumento mediante retrazione completa del pomello della suturatrice in senso orario. A questo punto l'indicatore rosso sull'impugnatura della suturatrice deve trovarsi all'estremità finale dell'intervallo d'azionamento (zona verde). La suturatrice entra quindi in funzione.
- Mantenendo serrata l'HCS33 per 20 secondi, prima e dopo l'azionamento, si può ottenere un effetto tampone e promuovere così l'emostasi.
- A questo punto, l'HCS33 deve essere aperta leggermente e rimossa. Infine, la linea delle agraphes è esaminata mediante PSA33.
Punti chiave
- Alla fine della chiusura il segno di 4-5 cm deve essere a livello del margine anale.
- Allineare la suturatrice lungo l'asse del canale anale e chiuderla mantenendo una tensione moderata sul purse-string.
- Nel caso di pazienti donne, controllare la parete posteriore della vagina per accettarsi che non sia stata incorporata nella linea delle agraphes.
- Un solo giro di pomello dovrebbe essere sufficiente per aprire la suturatrice. Ulteriori giri potrebbero provocare l'interposizione della mucosa tra la testina e il bordo superiore del CAD33. Ciò richiederebbe la rimozione simultanea del CAD33 e della HCS33.

L'intervento (6 fase)
- Controllare l'emostasi e, se necessario, apporre punti di sutura usando filo assorbibile 3-0 con un ago piccolo. Per assicurarsi un facile controllo dell'emostasi in fase post-operatoria e comfort per il paziente, si inserisce sopra la linea di sutura un lungo tampone umido (25cm) fissato all'estremità distale con un punto. In genere, il tampone è rimosso dopo 4-5 ore.
- Controllare il modello per accettarsi che la tecnica sia stata realizzata correttamente. Interventi accessori (escissione di skin tags o di papille) possono essere eseguiti prima o dopo la emorroidopessi con stapler.
Punti chiave
- Dopo il suo azionamento, il CAD33 ben posizionato facilita in maniera significativa il controllo della chiusura delle agraphes.
- A causa della agraphes, l'uso dell'elettrocoagulazione per l'emostasi deve essere evitato.

Domande e Risposte
1) Come trattare le patologie anali concomitanti?
Durante lo stesso intervento, possono essere curati chirurgicamente: skin tags,papille o trombosi. La sfinterotomia anali interna può essere eseguita in caso di ragade anale.

2) E' necessario prescrivere antibiotici per via e.v.?
Non è stato riscontrato la necessità di antibiotici per via e.v. Il loro uso rimane a discrezione del chirurgo.

3) Come si deve trattare la perdita di sangue dalla sutura?
Controllare l'emostasi della sutura-sezione e, se necessario, rinforzarla con punti emostaticiusando filo assorbibile 3-0 con ago piccolo. L'elettrocoagulazione è controindicata a causa delle agraphes in metallo.

4) Come si può imparare la tecnica dell'emorroidopessi con suturatrice?
Il chirurgo deve eseguire un apposito corso, comprendente lezioni, video, uso di modelli della strumentazione e osservazione dell'intervento eseguito da un chirurgo esperto. L'obbiettivo finale dovrebbe essere eseguire la procedura con la supervisione di un chirurgo esperto.

5) Esistono differenze nella fisiologia anale prima o dopo l'emorroidopessi con suturatri.

Per maggiori informazioni sulle tecniche PPH / STARR / NEUROMODULAZIONE / ALTEMEIER accedi all'area dedicata al Pelvic Floor Centre di Montecchio.